Tag: agressividade

Publicado em

Antidepressivos podem reprogramar sua mente a ponto de cometer crimes violentos

A saúde mental na América está se deteriorando lentamente. De acordo com um relatório da TIME, apenas 31% dos adultos classificaram sua saúde mental como “excelente” em 2022, o que caiu de 43% duas décadas antes. Para ajudá-los a lidar, a primeira solução é normalmente tomar um antidepressivo. Na verdade, cerca de 16% dos adultos tomaram um medicamento psiquiátrico no ano anterior, sendo os antidepressivos o tipo mais usado. 1

Pior, até mesmo os jovens foram capturados pela Big Pharma. Entre janeiro de 2016 e dezembro de 2022, a taxa mensal de dispensação de antidepressivos entre americanos de 12 a 25 anos aumentou em 66,3%. Entre as mulheres de 12 a 17 anos, a taxa aumentou em 129,6%. 2

Apesar de seu propósito pretendido de ajudar aqueles que lutam com problemas de saúde mental, a pesquisa revelou um efeito colateral grave dos antidepressivos — um risco aumentado de comportamento homicida. Esta questão urgente foi discutida no webinar “Antidepressivos e Homicídio: Transtornos do Espectro do Automatismo” pelo Dr. David Healy, um dos maiores especialistas do Reino Unido em inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS). 3

Homicídio — Um efeito colateral assustador dos antidepressivos

Healy explorou o caso de Christopher Pittman, de 15 anos, 4 um caso bastante divulgado que aconteceu no início dos anos 2000, quando ele foi condenado a 30 anos de prisão por matar seus avós. 5 Um mês antes do crime ocorrer, Christopher fugiu de casa e foi parar em um instituto de saúde mental infantil, onde recebeu Zoloft.

Depois que foi pego pelos avós, Christopher começou a apresentar mudanças comportamentais severas. Duas a três semanas depois, sob a influência de Zoloft, ele atirou nos avós e incendiou a casa deles. Quando os policiais o levaram, ele disse que não tinha nenhuma lembrança do que aconteceu. 6

O adolescente foi “quimicamente compelido” ou ele estava ciente de suas ações? 7 Quaisquer que sejam seus pensamentos sobre o assunto, uma coisa é certa — antidepressivos foram um fator. Isso também foi confirmado por um jurado no caso. 8 No entanto, ainda temos que ver o sistema judicial levar em conta a indução química à violência.

Infelizmente, Christopher está longe de ser um caso isolado. Pesquisas publicadas mostraram que tomar antidepressivos produz uma variedade de efeitos colaterais psicológicos, e um deles é a ideação homicida.

Em um estudo 9 publicado em 2020, pesquisadores notaram que condenações por crimes violentos eram mais prevalentes entre pacientes que tomavam ISRSs do que entre aqueles que não tomavam esses medicamentos. As faixas etárias com as maiores taxas de condenação enquanto tomavam ISRSs eram aquelas entre 15 e 34 anos.

Entre aqueles com mais de 35 anos, o risco de cometer um crime violento enquanto tomava um ISRS era insignificante. Embora o estudo não tenha investigado a causa desses eventos, eles apontaram um perigo importante no uso dessas drogas. De acordo com os autores do estudo:

“Embora questões sobre causalidade permaneçam, esses resultados indicam que pode haver um risco aumentado de crime violento durante o tratamento com ISRS em um pequeno grupo de indivíduos. Pode persistir durante períodos medicamentosos, em todas as faixas etárias e após a descontinuação do tratamento.”

Automatismo em Antidepressivos

O que poderia fazer com que pessoas que tomam antidepressivos cometessem crimes violentos? Embora não haja uma resposta definitiva, Healy teoriza que essas drogas eventualmente causam automatismo, “um ato que é feito pelos músculos sem nenhum controle da mente”. 10 Em suma, os antidepressivos podem fazer com que você faça coisas das quais não tem consciência, semelhantes às parassonias (distúrbios do sonambulismo), em que as pessoas se envolvem em atividades como comer lixo ou dirigir enquanto dormem.

O pior é que os fabricantes de medicamentos sabiam sobre esse problema desde o início. Healy relatou que o ganhador do Prêmio Nobel Dr. Arvid Carlsson, conhecido por sintetizar o primeiro ISRS vendido ao público 11 (zimeldina 12 ), reconheceu que, embora ele crie um efeito positivo para alguns, tem um efeito negativo em outros. 13

Originalmente, as drogas eram destinadas a produzir um “efeito serênico”, significando um sentimento ou estado de calma, paz e tranquilidade. No entanto, o problema é que às vezes o estado oposto é induzido. Em alguns casos, a violência é o resultado final. Conforme observado por Healy, os ISRSs não tratam realmente da doença mental, mas sim “funcionam” mudando sua personalidade. 14

A Defesa Zoloft

Novamente, os fabricantes de medicamentos sabiam desde o começo que os antidepressivos causariam comportamento violento em certos indivíduos. Mas você sabia que eles já prepararam uma defesa legal para isso?

Depois que os primeiros casos de comportamento violento causados ​​por antidepressivos foram relatados nas notícias, a Pfizer e a GlaxoSmithKline criaram uma estratégia para tirá-los do gancho das repercussões legais, chamada de “defesa Zoloft”. O primeiro rascunho dessa estratégia apareceu já em 1993. 15 Brenda Baletti, Ph.D., escrevendo para o The Defender, resume esse esquema legal: 16

“A refutação do manual depende das alegações de que a violência é comum nos EUA e que o FDA considerou o medicamento seguro. Ele também aconselha os advogados a enfatizar a falta de evidências estatisticamente significativas de ensaios clínicos duplo-cegos controlados por placebo que liguem causalmente o Zoloft ao comportamento agressivo ou à acatisia, que são fortes sentimentos subjetivos de angústia ou desconforto que também podem induzir comportamento violento.”

Quando a Big Pharma será responsabilizada pelos danos que causou às vítimas de comportamento violento induzido por antidepressivos? A resposta é difícil de prever, mas alguns tribunais reconheceram o dano que os antidepressivos causam.

Em um exemplo, Healy contou a história de Don Schell. Um dia, em 1998, Schell foi ao médico por causa de problemas de sono e foi diagnosticado com ansiedade. Foi-lhe prescrito o SSRI Paxil. Quarenta e oito horas depois, ele atirou em sua família e cometeu suicídio. 17 Os parentes sobreviventes processaram a GlaxoSmithKline, os fabricantes, por causar a mudança drástica no comportamento de Schell. Eventualmente, os tribunais ficaram do lado deles, forçando a empresa a pagar US$ 8 milhões em danos. 18

Embora Healy lamente o dano que os antidepressivos causaram, ele não descarta o uso de medicamentos completamente. Em vez disso, ele espera que, em algum momento, pacientes e médicos trabalhem mais próximos, em vez de ter uma empresa privada ditando o que um médico fará a um paciente. 19

Ele também espera que os tribunais criminais comecem a reconhecer quando os antidepressivos causam problemas sérios às pessoas, induzindo-as quimicamente a cometer atos violentos que nunca teriam cometido se a química do seu cérebro não tivesse sido tão radicalmente alterada. 20

Os riscos do uso de antidepressivos são claros

Com toda a imprensa negativa em torno dos antidepressivos, o governo foi forçado a agir, mas o melhor que eles podem fazer é atualizar a embalagem. Desde meados de outubro de 2004, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA exige que os fabricantes de ISRSs incluam um aviso de caixa preta notificando os usuários de que os medicamentos podem causar pensamentos suicidas, agressividade e outras mudanças radicais no comportamento: 21

“Ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia, irritabilidade, hostilidade (agressividade), impulsividade, acatisia (inquietação psicomotora), hipomania e mania foram relatados em pacientes adultos e pediátricos tratados com antidepressivos para transtorno depressivo maior, bem como para outras indicações, tanto psiquiátricas quanto não psiquiátricas.”

Mesmo que você não experimente as mudanças radicais de comportamento mencionadas acima, tomar ISRSs tem outro efeito colateral na outra ponta do espectro — embotamento emocional para estímulos positivos e negativos. Conforme observado em um estudo 22 publicado em Neuropsychopharmacology:

“Os pacientes frequentemente relatam experimentar um efeito de ‘embotamento’. Esse efeito de embotamento também foi demonstrado para estímulos recompensadores e punitivos. Especificamente, os participantes que receberam sete dias de ISRSs tiveram menor processamento neural de estímulos recompensadores e aversivos.

À luz dos nossos próprios resultados, é possível que a eficácia clínica dos ISRSs para TDM (transtorno depressivo maior) seja devida a esse efeito negativo reduzido. No entanto, se de fato o efeito positivo também for reduzido, isso levaria a um efeito de embotamento mais geral, como frequentemente relatado por pacientes que tomam ISRSs crônicos.

Isso é corroborado pelo presente estudo, no qual uma menor sensibilidade ao reforço sugeriria menor controle sobre o comportamento tanto por estímulos recompensadores quanto punitivos.”

Um estudo mais antigo 23 reafirma os efeitos de mudança de comportamento dos antidepressivos. Aqui, os pesquisadores revisaram 484 medicamentos no banco de dados do FDA. Eles descobriram que 31 das amostras representavam 78,8% de todos os casos de violência, e 11 deles eram antidepressivos. Além disso, eles notaram que os cinco ISRSs a seguir estavam associados ao maior risco de violência: 24

  • Fluoxetina (Prozac), que aumentou o comportamento agressivo em 10,9 vezes
  • Paroxetina (Paxil), que aumentou o comportamento violento em 10,3 vezes
  • Fluvoxamina (Luvox), que aumentou o comportamento violento em 8,4 vezes
  • Venlafaxina (Effexor), que aumentou o comportamento violento em 8,3 vezes
  • Desvenlafaxina (Pristiq), que aumentou o comportamento violento em 7,9 vezes

Sentindo-se deprimido? O exercício é o melhor remédio

Exceto por qualquer lesão grave ou condição médica, acredito que o exercício é uma das melhores maneiras de vencer a tristeza. O exercício não só é gratuito, mas também pode ser incorporado à sua rotina imediatamente. Basicamente, não há desvantagens em se exercitar, especialmente para seu bem-estar mental. Na verdade, pesquisas mostraram que é até melhor do que tomar antidepressivos.

Em uma revisão 25 publicada no British Journal of Sports Medicine, pesquisadores analisaram um total de 97 revisões abrangendo 128.119 participantes afetados por várias condições físicas e mentais. Usando uma ferramenta de medição para avaliar cada estudo, eles notaram que o exercício teve um efeito benéfico marcante na saúde mental, concluindo que era 1,5 vezes mais eficaz do que os antidepressivos. Conforme observado pelo autor principal Ben Singh, Ph.D.: 26

“A atividade física é conhecida por ajudar a melhorar a saúde mental. No entanto, apesar das evidências, ela não foi amplamente adotada como tratamento de primeira escolha… Exercícios de maior intensidade tiveram maiores melhorias para depressão e ansiedade, enquanto durações mais longas tiveram efeitos menores quando comparados a explosões de curta e média duração.

Também descobrimos que todos os tipos de atividade física e exercício foram benéficos, incluindo exercícios aeróbicos como caminhada, treinamento de resistência, Pilates e yoga. Mais importante, a pesquisa mostra que não é preciso muito para que o exercício faça uma mudança positiva na sua saúde mental.”

Enquanto a pesquisa apontou os benefícios de exercícios de maior intensidade para benefícios de saúde mental, exercícios de intensidade moderada tendem a produzir melhores resultados no geral. Conforme observado pelo cardiologista Dr. James O’Keefe, exercícios de intensidade vigorosa por longos períodos de tempo cancelam alguns dos benefícios de saúde.

Na verdade, sua pesquisa me fez reconsiderar meu próprio programa de exercícios. Para mais informações sobre essa descoberta profunda, leia meu artigo ” Nailing the Sweet Spots for Exercise Volume “.

Outras estratégias para ajudar a gerenciar sua saúde mental

Além do exercício como tratamento de primeira linha para a depressão, aqui estão vários hábitos de estilo de vida saudáveis ​​adicionais que podem ajudar você a controlar melhor seus sintomas:

•Coma uma dieta mais saudável — Sua dieta desempenha um papel fundamental na promoção da saúde física e mental geral. Manter a inflamação sob controle é uma parte importante de qualquer plano de tratamento eficaz. Antes de tudo, recomendo adicionar mais vitaminas B (incluindo B1, B2, B3, B6, B8 e B12) à sua dieta. Pesquisas mostram que esses nutrientes desempenham papéis importantes na cognição e na saúde geral do cérebro.

Por exemplo, uma deficiência de B1 causa irritabilidade, distúrbios emocionais, confusão, sono perturbado e perda de memória. Enquanto isso, uma deficiência de B3 tem sido associada à depressão, ansiedade, paranoia e agressão. 27

Outro alimento importante para adicionar à sua dieta são os probióticos, especialmente se você tem tido uma dieta pouco saudável ultimamente. De acordo com um estudo 28 publicado na Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, “alterações nas bactérias intestinais podem desencadear mudanças em neurotransmissores, neuroinflamação e comportamentos”. Com base nisso, outro estudo 29 observou que os probióticos são tão eficazes quanto os antidepressivos para ajudar a controlar o transtorno depressivo maior.

•Vitamina D — Você está tomando sol o suficiente? Pesquisas mostram que a vitamina D, que é produzida quando a luz solar atinge sua pele, tem um efeito profundo em sua saúde mental. Na verdade, a deficiência tem sido associada a um risco aumentado de depressão. 30

Quanta vitamina D é suficiente? Eu recomendo uma faixa entre 60 e 80 ng/mL, e a única maneira de descobrir se você está atingindo essa faixa é fazer exames regularmente. Agora, antes de se expor à luz do sol, há algumas precauções a serem tomadas. Se você tem feito uma dieta rica em ácido linoleico (LA), seu risco de queimaduras solares aumenta.

Se esse for o caso, evite exposição solar de alta intensidade por seis meses, reduzindo sua ingestão de LA para 5 gramas por dia ou menos. Em vez disso, saia de manhã cedo ou no final da tarde, quando os raios solares não são tão intensos. Também recomendo tomar 12 miligramas de astaxantina. Outras estratégias incluem aplicar creme de niacinamida e tomar uma aspirina de baixa dosagem, pois ajudam a proteger sua pele contra a radiação UV prejudicial.

•Técnicas de Libertação Emocional (EFT) — EFT é uma forma de acupressão psicológica que se inspira nos mesmos meridianos de energia usados ​​na acupuntura. Para fazer EFT, você vai tocar certos meridianos enquanto expressa afirmações positivas para ajudar a se livrar de pensamentos e emoções negativas.

Para problemas sérios ou complexos, procure um profissional de saúde qualificado que seja treinado em EFT 31 para orientá-lo no processo. Dito isso, para pessoas que estão passando pelos sintomas de depressão, esta é uma técnica que você pode aprender a fazer efetivamente por conta própria.

Dr. Mercola

OBS.: Temos vários tratamentos auxiliares nos casos de depressão como meta-terapia, pemf, CES, cromoterapia frequencial, plasma frequenciado e outros. Temos também ferramentas que apoiam a verificação do estado de depressão.

Fontes e referências:

Publicado em

Muito açúcar ligado à agressão, TDAH e transtorno bipolar

Descubra a verdade amarga sobre dietas ricas em açúcar, particularmente em como elas podem estar desencadeando TDAH e comportamentos agressivos ao superativar a via da frutose, um mecanismo que a natureza pode ter pretendido ser usado para armazenamento de energia e sobrevivência

Ainda outro estudo confirma a ligação entre transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno bipolar e comportamentos agressivos com a ingestão de açúcar. Isso pode até ter uma base evolutiva, enraizada em uma resposta de forrageamento que estimula a tomada de riscos para garantir alimentos e garantir a sobrevivência.

O estudo de outubro de 2020, publicado na revista Evolution and Human Behavior, conecta a frutose – um componente dos adoçantes populares açúcar e xarope de milho rico em frutose (HFCS) – e o ácido úrico, um metabólito da frutose, a um risco aumentado para esses comportamentos. distúrbios.

O fator frutose

Uma razão pela qual a frutose pode estar associada a distúrbios comportamentais é que ela ativa uma via de sobrevivência baseada na evolução que estimula o comportamento de forrageamento, bem como o armazenamento de energia como gordura.

“Apresentamos evidências de que a frutose, ao diminuir a energia nas células, desencadeia uma resposta de forrageamento semelhante ao que ocorre na fome”, disse o principal autor Dr. Richard Johnson, professor da Escola de Medicina da Universidade do Colorado, em um comunicado.

O consumo modesto de frutose pode ajudar os animais com suas necessidades de armazenamento de gordura, particularmente durante períodos de escassez de alimentos ou fome. A alta ingestão de açúcar e HFCS, no entanto, pode causar uma resposta de forrageamento hiperativa, que desencadeia desejo, impulsividade, tomada de risco e agressão que podem aumentar o risco de TDAH, transtorno bipolar e outros comportamentos agressivos, propuseram os pesquisadores.

Isso significa que, embora seja destinado à sobrevivência, a via da frutose pode ter sido superativada devido às altas quantidades de açúcar na dieta ocidental padrão, disse Johnson. Quando a via da frutose é cronicamente estimulada, pode dessensibilizar “respostas hedônicas” e induzir depressão, alertaram os pesquisadores.

Não é apenas frutose, no entanto. Carboidratos de alto índice glicêmico e alimentos salgados também podem contribuir para o overdrive, pois podem ser convertidos em frutose no corpo. A equipe, no entanto, observou que o açúcar pode ser apenas um contribuinte e não nega a importância de outros fatores – de genéticos a fatores emocionais e ambientais – no estado de saúde mental.

A amarga verdade sobre o impacto do açúcar em seu corpo

Vários estudos investigaram as várias maneiras pelas quais uma dieta rica em açúcar pode afetar seu corpo. Estudos associaram o consumo de frutose à síndrome metabólica, por exemplo, caracterizada por obesidade abdominal, resistência à insulina, pressão alta e hiperlipidemia. [iv] Além disso:

1. Aprendizagem e Memória

Evidências de estudos em humanos e animais estabeleceram que dietas ricas em energia prejudicam a função cognitiva. Um estudo de 2019 realizou meta-análises dos resultados de estudos com animais e descobriu que uma dieta rica em gordura, açúcar ou alta em ambos afetou negativamente o desempenho relacionado ao aprendizado espacial e à memória. O maior efeito foi produzido por uma exposição a uma dieta combinada com alto teor de gordura e açúcar. Entre os idosos, o consumo excessivo de açúcar mostrou uma associação notável com funções cognitivas deficientes.

O maior efeito foi produzido por uma exposição a uma dieta combinada com alto teor de gordura e açúcar. Entre os idosos, o consumo excessivo de açúcar mostrou uma associação notável com funções cognitivas deficientes.

2. Obesidade

Análises transversais de 1.823 pré-escolares mostraram que o maior consumo de bebidas contendo açúcar foi associado à obesidade nos sujeitos, sendo os sucos embalados o principal culpado.

Em um estudo diferente, a ingestão de bebidas açucaradas aos 18 meses e 5 anos de idade também foi associada a maiores riscos de adiposidade e excesso de peso . Resultados semelhantes também surgiram em um estudo sobre a alta ingestão de açúcares livres, sacarose e frutose, ligando-os ao ganho de peso a longo prazo entre os homens japoneses.

3. Câncer

A maior ingestão de açúcar tem sido implicada no aumento do risco de câncer, promovendo a desregulação da insulina-glicose, estresse oxidativo, desequilíbrios hormonais e excesso de tecido adiposo.

Em um estudo de longo prazo, os dados da dieta foram coletados pela primeira vez de 1991 a 1995 usando um questionário de frequência alimentar, documentando a ingestão de frutose, sacarose, alimentos açucarados e bebidas açucaradas. O estudo acompanhou indivíduos até 2013 para determinar a incidência de câncer e encontrou 565 cânceres relacionados à adiposidade diagnosticados, como 124 cânceres de mama, 157 cânceres de próstata e 68 cânceres colorretais.

Embora o consumo total de bebidas açucaradas não tenha sido associado ao risco de câncer específico do local, a maior ingestão de suco de frutas foi associada a um risco 58% maior de câncer de próstata. Um estudo de 2016 também mostrou que a ingestão de açúcar na dieta aumentou a incidência de tumores hepáticos em camundongos fêmeas.

4. Diabetes

A ingestão de bebidas carregadas de açúcar tem sido consistentemente associada a um risco aumentado de obesidade, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares em diferentes populações. Os mecanismos subjacentes incluem efeitos glicêmicos adversos, produção de ácido úrico e acúmulo de gordura visceral e ectópica.

Durante oito meses, os ratos alimentados com uma dieta rica em gordura, bebidas ricas em frutose ou ambos foram comparados com ratos alimentados com uma dieta normal. Após dois meses, as duas primeiras dietas aumentaram o peso corporal, a leptina e o estresse oxidativo no plasma e nos tecidos. Após seis meses, dietas ricas em gordura e carboidratos induziram diabetes tipo 2 com efeitos generalizados nos tecidos.

5. Inflamação intestinal

Um estudo de 2019 mostrou que o consumo de bebidas adoçadas com açúcar e dieta rica em gordura alterou prejudicialmente a microbiota intestinal, além de promover a inflamação intestinal.

A pesquisa epidemiológica aponta cada vez mais para um aumento dramático na doença inflamatória intestinal (DII) no mundo ocidental, e mudanças no sistema imunológico intestinal em resposta a um microbioma intestinal alterado devido à dieta estão implicadas no desencadeamento da DII.

  Referências [i] Johnson R et al “Fructose e ácido úrico como condutores de uma resposta de forrageamento hiperativa: Uma pista para distúrbios comportamentais associados à impulsividade ou mania?” Evol Hum Behav. https://doi.org/10.1016/j.evolhumbehav.2020.09.006. Epub 2020 1º de outubro. [ii] Campus Médico Anschutz da Universidade do Colorado https://news.cuanschutz.edu/news-stories/high-fructose-intake-may-drive-aggressive-behaviors-adhd-bipolar-disorder [iii] Johnson R et al “Fructose e ácido úrico como condutores de uma resposta hiperativa de forrageamento: Uma pista para distúrbios comportamentais associados à impulsividade ou mania?” Evol Hum Behav. https://doi.org/10.1016/j.evolhumbehav.2020.09.006. Epub 2020 1 de outubro. [iv] Saclayen M et al “A epidemia global da síndrome metabólica” Curr Hypertens Rep. 2018; 20(2): 12. Epub 2018 26 de fevereiro. [v] Abbott K et al “O efeito de dietas ricas em gordura, alto teor de açúcar e combinadas com alto teor de gordura e açúcar no aprendizado espacial e memória em roedores: uma meta-análise” Neurosci Biobehav Rev. 2019 ago 24. Epub 2019 ago 24 [vi] Chong C et al “Ingestão habitual de açúcar e comprometimento cognitivo entre idosos multiétnicos da Malásia” Clin Interv Aging. 2019 ;14:1331-1342. Epub 2019 Jul 22. [vii] Gonzalez-Palacios S et al “Consumo de Bebidas Açucaradas e Obesidade em Crianças de 4 a 5 Anos na Espanha: o Estudo INMA” Nutrientes. 1º de agosto de 2019;11(8). Epub 2019 agosto 1. [viii] Ling Quah P et al “Associações de ingestão de bebidas adoçadas com açúcar aos 18 meses e 5 anos com resultados de adiposidade aos 6 anos: The Singapore GUSTO mãe-filho coorte” Br J Nutr. 3:1-25 de setembro de 2019. Epub 2019 Set 3. [ix] Yamakawa M et al “Alta ingestão de açúcares livres, frutose e sacarose está associada ao ganho de peso em homens japoneses” J Nutr. 16 de setembro de 2019. Epub 16 de setembro de 2019. [x] Makarem N et al “Consumo de açúcares, alimentos açucarados e bebidas açucaradas em relação ao risco de câncer relacionado à adiposidade no Framingham Offspring Cohort (1991-2013)” Cancer Prev Res ( Fila). Junho de 2018;11(6):347-358. Epub 2018 Abr 19. [xi] Makarem N et al “Consumo de açúcares, alimentos açucarados e bebidas açucaradas em relação ao risco de câncer relacionado à adiposidade na coorte de descendentes de Framingham (1991-2013)” Câncer Prev Res (Phila). Junho de 2018;11(6):347-358. Epub 2018 Abr 19. [xii] Healy M et al “A ingestão de açúcar na dieta aumenta a incidência de tumores hepáticos em camundongos fêmeas” Sci Rep. 2016 ;6:22292. Epub 2016 29 de fevereiro. [xiii] Malik V et al “